Marco normativo
Las empresas de medicina prepaga están reguladas, entre otras normas, por la Ley 26.682. Su artículo 7 establece que los planes deben cubrir como mínimo el Programa Médico Obligatorio (PMO) vigente y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad de la Ley 24.901. Se trata de un piso obligatorio, no necesariamente del único límite posible del derecho sanitario.
Negativas frecuentes
- "No está en el plan" o "no está en cartilla".
- "No está en el PMO" como respuesta genérica.
- Demoras de auditoría sin fundamento claro.
- Rechazo de medicación de alto costo o tratamientos prolongados.
- Discrepancias sobre prestadores fuera de cartilla.
PMO: cobertura mínima, no único límite
Afirmar "no figura en el PMO, por lo tanto no corresponde" puede ser una explicación insuficiente: existen leyes especiales, regímenes de discapacidad y situaciones en las que la necesidad médica debe analizarse en función de derechos fundamentales.
Qué hacer ante una negativa
Documentar la prescripción médica, la negativa formal, los pedidos de autorización y cualquier comunicación con la prepaga. Identificar si el fundamento del rechazo es documental, contractual o de auditoría, y evaluar la urgencia del caso.
Reclamo administrativo
La Superintendencia de Servicios de Salud dispone de canales para denunciar problemas de cobertura de entidades de medicina prepaga. Es una herramienta útil para documentar y encauzar el reclamo, sin perjuicio de evaluar en paralelo la vía judicial si la urgencia lo justifica.
Preguntas frecuentes
No de forma automática. Depende de la normativa aplicable a la prestación específica, que puede exceder el PMO en casos de discapacidad, leyes especiales u otras situaciones.
Principalmente la Ley 26.682, que en su artículo 7 fija el piso mínimo de cobertura.